見　本

雨水貯留浸透技術評価認定申込書

平成　　年　　月　　日

社団法人 雨水貯留浸透技術協会　殿

　社団法人雨水貯留浸透技術協会の雨水貯留浸透技術評価認定を受けたいので、
　　　　下記のとおり申し込みます。　　　　　　　　　　　　（＊印欄記入不要）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受付番号＊

認定番号＊ 

　申込者　（企業名）
　
　代　　　表　　　者
　
　本　社　所　在　地
 
　　
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
〒
　
TEL
　申込担当者及び
　
　連　　絡　　先

所在地 〒

フリガナ

氏名：

所属部課名及び役職名：

TEL　　　　　　　　　　　　FAX

申込対象技術

工法に係る評価

施設（機器・製品及び材料）に係る評価

　（該当するものに○印をつけて下さい）

申込対象技術名称及び商品名

　

　

工業所有権の有無

有　

出願中

無

既に取得している公的機関等の技術評価・認定制度

　

　

技術概要説明書　　

　開発経緯

　

　

　

　開発内容・特徴

　

　

　

　実績

　

　

　

　その他

　

　

　

添付資料内容

1）

2）

3）

4）

5）